INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO O ESTRES

Tienes perdidas de orina involuntarias? Cuando estornudas, te ríes o haces deporte tienes escapes? Sabes que eso no es normal?

Hoy en día nuestra sociedad y sobre todo las mujeres han aceptado como "normal" tener pérdidas de orina, pero lejos de todo eso sufrir pérdidas de orina es todo menos normal, ya que eso significa que sufres una alteración de la musculatura pélvica que no está funcionando correctamente en la retención de la orina.

La incontinencia urinaria de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina causada por el estornudo, tos, ejercicio, elevación o actividad física.

Es muy prevalente en las mujeres, la más frecuente de todas (49% de los casos), la que mejor se presta a un tratamiento fisioterápico y con la que se obtienen los mejores resultados, si el diagnóstico es correcto. Se asocia sobre todo a la obesidad y a los partos múltiples. En los hombres es rara, generalmente por causa iatrogénica asociada a cirugía prostática previa (sobre todo tras prostatectomía radical por adenocarcinoma prostático), por ello nos centraremos en la IUE en la mujer.

Suele asociarse a una musculatura del suelo pélvico con un tono bajo y puede asociarse a los diferentes tipos de prolapsos vaginales. Existe pues una debilidad del periné como elemento músculo aponeurótico.

Así pues se trata de una pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (toser, estornudar, correr o incluso andar).

Sucede en ausencia de contracción del detrusor. Su factor etiológico más importante es la pérdida de soporte anatómico de la uretra, la vejiga y la unión uretrovesical.

En la IUE cualquier escape, por pequeño que sea, se produce ante un aumento de presión intra-abdominal y simultáneo al mismo (al correr, reír, toser estornudar, subir escaleras...) y se debe a un problema uretral o esfinteriano de "mal cierre". Nunca se produce en reposo ni tampoco por la noche.

Hay que destacar, que a diferencia de la IUU, la IUE no se asocia a un deseo de orinar. La persona no siente que se va a orinar sino que la pérdida involuntaria de orina se produce por un aumento de presión intra-abdominal.

Este aumento de presión intra-abdominal aumenta la resistencia sobre la musculatura del suelo pélvico y sobre los esfínteres uretrales. Si a esto le añadimos la circunstancia de que existe una musculatura del periné deteriorada, como sucede por ejemplo en la menopausia con los cambios hormonales, tenemos todas las condiciones idóneas para que se produzca IUE.

El proceso ocurre de la siguiente forma: el aumento de presión intra-abdominal se transmite a la vejiga produciendo un aumento de la P vesical. En la IUE los esfínteres y la musculatura del periné (en especial el elevador del ano), son incapaces de contraerse de forma rápida y enérgica como para contrarrestar este aumento de presión y hacer que la P uretral sea mayor a la P vesical. Como consecuencia de esto se produce la pérdida de orina.

Por lo tanto, la incontinencia urinaria de esfuerzo se produce en ausencia de la contracción del detrusor. La causa siempre está en la uretra por las razones que se describen a continuación y pueden coexistir:

Fallan los mecanismos de cierre uretrales, que son insuficientes:

Ante un aumento de presión intra-abdominal, esfínter interno y externo no son suficientemente fuertes como para contrarrestar el aumento de P vesical y hacer que la P uretral sea mayor a la presión vesical. Por lo tanto, ante el aumento de presión intra-abdominal se produce un aumento de la P vesical que supera la uretral, saliendo la orina al exterior.

 La incompetencia esfinteriana puede ser por deficiencia de la musculatura lisa, de la estriada con descenso de la presión uretral y también por fatigabilidad del esfínter estriado de la uretra que no aguanta esfuerzos prolongados.

La uretra no está en el lugar anatómico que le corresponde y ya no es funcional:

El mantenimiento de los órganos pélvicos en la posición anatómica que le corresponde, corre a cargo o está asegurada por dos sistemas funcionales que, si se encuentran en buen estado son capaces de contrarrestar cualquier aumento de presión intra-abdominal. Estos dos sistemas son:

·         Un sistema de suspensión: los ligamentos viscerales y las fascias

·         Un sistema de soporte: los músculos del periné o diafragma pélvico (sobre todo los elevadores del ano).

Cuando la presión ejercida sobre la vejiga o la musculatura del periné es muy fuerte o bien los elevadores del ano están débiles o dañados, existe una pérdida de la estática pelviana. La uretra ya no está en el lugar anatómico que le corresponde ( que sería por detrás de la sínfisis del pubis y por encima del diafragma urogenital).

Ante cualquier actividad que produzca un aumento de presión intra-abdominal tenemos:

Podríamos encontrarnos un caso en el que la uretra está en su posición funcional:

El aumento de presión intra-abdominal se transmite por igual a uretra y vejiga con lo que la relación de presiones que existe durante la fase de llenado vesical (P vesical ˂ P uretral) no se rompe y la persona sigue siendo continente.

P vesical ˂P uretral

Podríamos encontrarnos otro cado donde la uretra ya no está en su posición funcional :

sino que la uretra se sitúa por debajo del diafragma urogenital, es decir existe un prolapso o caída.

Entonces cualquier aumento de presión intra-abdominal se transmite a la vejiga pero no a la uretra, ésta además no es fijada en el momento del esfuerzo y desciende. Si tenemos la relación de presiones P vesical ˂ P uretral durante la fase llenado vesical aumentará la presión vesical haciéndose mayor a la presión uretral, venciéndose los mecanismos de cierre uretrales y produciéndose la incontinencia.

P vesical ˂ P uretral

P vesical ˃ P uretral = incontinencia

Esta es la razón por la que está contraindicado en el postparto poner a la madre a hacer abdominales clásicos, antes de haber colocado la uretra en su posición funcional mediante ejercicios del periné, pues de lo contrario favoreceríamos aún más la incontinencia.

Una vez hemos visto que de que se trata la incontinencia urinaria de esfuerzo o estrés y sabiendo los mecanismos que fallan vamos a introducirnos en el tratamiento fisioterápico que podemos aplicar.